سوء تغذیه: علل، علائم، درمان و پیشگیری

سوء تغذیه حالت کمبود مواد مغذی پروتئین، انرژی یا ریزمغذی ها (ویتامین ها و مواد معدنی) است.^<[۱ این باعث آسیب قابل اندازه گیری به ترکیب بدن، عملکرد یا نتیجه بالینی می شود.

سوء تغذیه هم علت و هم پیامد بد سلامتی است. ما تمایل داریم سوءتغذیه را تنها به عنوان تأثیرگذار بر کودکان گرسنه در کشورهای در حال توسعه تصور کنیم، اما در خانه، به ویژه در جمعیت های مسن و بستری در بیمارستان رایج است و آسیب پذیری بیمار را به شدت افزایش می دهد. نظر منطقی رژیم غذایی سالم را یک حق اساسی انسان می داند.^<[۲]

نکته: تغذیه بیش از حد و چاقی ناشی از آن گاهی اوقات در تعریف کلی “سوء تغذیه” گنجانده می شود. اما برای این موضوع به مقالات جداگانه چاقی در بزرگسالان و چاقی در کودکان مراجعه کنید.

سوء تغذیه پروتئین-انرژی (PEM)

دو شکل وجود دارد:

کواشیورکور

• دریافت انرژی نسبتاً طبیعی اما پروتئین ناکافی.
• همراه با ادم و هپاتومگالی.
• این کلمه از زبان غنی، گا، گرفته شده است و به معنای “بیماری است که کودک خردسال هنگام جابجایی از سینه مادرش توسط یک کودک دیگر یا حاملگی” به آن مبتلا می شود.

ماراسموس

• دریافت ناکافی انرژی و پروتئین.
• با اتلاف شدید همراه است.

کمبود ریزمغذی ها

کمبود آهن، ید، ویتامین A و روی همچنان مشکلات عمده بهداشت عمومی در کشورهای در حال توسعه است.^<[۳

سوء تغذیه چقدر شایع است؟ (همهگیرشناسی)

در سطح جهان، سوءتغذیه مهمترین عامل خطر برای بیماری و مرگ است. به طور نامتناسبی بر کودکان و زنان باردار تأثیر می گذارد. این عامل مستقیم حدود ۳۰۰۰۰۰ مرگ در سال است و به طور غیرمستقیم مسئول حدود نیمی از مرگ و میرها در کودکان خردسال است (سوء تغذیه خطر مرگ ناشی از اسهال، عفونت دستگاه تنفسی تحتانی، مالاریا و سرخک را افزایش می دهد).^۳

سازمان بهداشت جهانی (WHO) تخمین می زند که شیوع فعلی سوء تغذیه در سراسر جهان ۱۷.۶٪ است – که اکثریت قریب به اتفاق در کشورهای در حال توسعه در جنوب آسیا و جنوب صحرای آفریقا زندگی می کنند. ۲۹ درصد دیگر به دلیل تغذیه نامناسب رشد خود را متوقف خواهند کرد.

در بریتانیا:^{[۴، ۵< /span>}

• تخمین زده می شود که بیش از ۳ میلیون نفر در بریتانیا در معرض خطر سوء تغذیه هستند که حدود ۹۳ درصد از آنها در جامعه زندگی می کنند.
• بررسی ها نشان داده است که ۲۸ درصد از افرادی که در بیمارستان بستری شده اند و ۳۰ تا ۴۰ درصد از افرادی که در خانه های مراقبت در شش ماه گذشته بستری شده اند، دچار سوء تغذیه بوده اند.
• مطالعات سرپایی نشان داده است که ۱۶ تا ۲۰ درصد از بیماران دچار سوءتغذیه بوده و این موارد با پذیرش بیشتر در بیمارستان و مدت اقامت طولانی تر همراه بوده است.
• در خانه های سرپناه، ۱۰ تا ۱۴ درصد مستاجرین دچار سوءتغذیه بودند، با شیوع کلی تخمینی مطلق سوء تغذیه که از بیمارستان ها بیشتر بود. در تمام موارد، اکثر افراد در معرض خطر بالای سوء تغذیه قرار داشتند.

عوامل خطر

سوء تغذیه در کودکان

• سن کم (> 5 سال) – آسیب پذیرترین نوزادان نارس و نوزادان در زمان از شیر گرفتن هستند.
• کودکانی که همزمان بیماری های مزمن یا تاخیر رشدی دارند.
• بی توجهی مراقبین
• فقر و روابط پیچیده آن با:
  • وضعیت سیاسی و اقتصادی.
  • تحصیلات.
  • سرویس بهداشتی
  • شرایط فصلی و اقلیمی.
  • تولید مواد غذایی و امنیت.
  • سنت های فرهنگی و مذهبی.
  • شیوع بیماری های عفونی.
  • در دسترس بودن و اثربخشی برنامه های تغذیه و خدمات بهداشتی.

سوء تغذیه در افراد مسن^۶]

علائم سوء تغذیه

سوء تغذیه در بزرگسالان

بزرگسالان تمایل به کاهش وزن دارند، اغلب به صورت موذیانه. ادم ممکن است کاهش وزن را بپوشاند.

BMI یک معیار کلیدی است (وزن بر حسب کیلوگرم تقسیم بر مجذور قد بر حسب متر):

• ۱۷-۱۸.۵ – سوء تغذیه خفیف.
• ۱۶-۱۷ – سوء تغذیه متوسط.
• <16 – سوء تغذیه شدید.

سایر ویژگی ها ممکن است شامل موارد زیر باشد:

• بی حوصلگی
• افزایش خستگی.
• حساسیت به سرما
• زخم های التیام نیافته و زخم های شدید پوستی.

ارائه در کودکان^[۳]

معیارهای WHO برای شناسایی کودکان مبتلا به سوء تغذیه شدید:

• ادم دوپا
• هدر رفتن شدید قابل مشاهده
• وزن برای قد بیش از سه انحراف استاندارد کمتر از میانه جمعیت مرجع بین المللی.

سوء تغذیه انرژی پروتئین:

• افزایش وزن ضعیف
• کند شدن رشد خطی
• تغییرات رفتاری – تحریک پذیری، بی تفاوتی، اضطراب، کمبود توجه. زمانی که در رختخواب خود دراز می کشند به طور کلاسیک بی احساس و ساکت هستند، اما وقتی بلند می شوند گریه می کنند، با صدایی معمولی یکنواخت یا ناله بلند.

سه سندرم بالینی (توجه داشته باشید، تصاویر مختلط ممکن است رخ دهد):

• ماراسموس:^<[۷]
  • کاهش وزن آشکار با کاهش شدید توده عضلانی، به ویژه از کمربندهای اندام. چربی زیر جلدی تقریباً وجود ندارد.
  • پوست نازک و آتروفیک در چین ها قرار دارد.
  • صورت نیشگون ظاهر پیرمرد یا میمون دارد.
  • آلوپسی و موهای شکننده.
  • گاهی اوقات، ظاهر موهای لانوگو.
• کواشیورکور:^<[۸]
  • معمولاً در کودکان ۱-۲ ساله با تغییر رنگ مو به قرمز، خاکستری یا بلوند رخ می دهد.
  • رخساره ماه، شکم متورم (شکم گلدان)، هپاتومگالی و ادم حفره ای.
  • پوست خشک و تیره که در جایی که در نواحی تحت فشار کشیده می شود شکافته می شود تا نواحی رنگ پریده را نشان دهد.
• کوتولگی تغذیه ای:
  • بیمار نسبت به سن کوچک است.
  • شکل صورت ممکن است تحت تاثیر اندازه دندان ها باشد.

سایر علائم بالینی ممکن است شامل موارد زیر باشد:^<[۹]

• تب مربوط به عفونت سیستمیک (به ویژه کلیفرم های گرم منفی مانند اشریشیا کلی و کلبسیلا پنومونیه ).
• دیسترس تنفسی.
• نارسایی قلبی.
• ناهنجاری های الکترولیت (هیپوفسفاتمی، هیپوکالمی، هیپوگلیسمی).
• بی اشتهایی مشخص
• کم خونی
• اسهال شدید
• شوکه شدن.

غربالگری برای سوء تغذیه

غربالگری باید BMI و درصد کاهش وزن ناخواسته را ارزیابی کند و باید مقیاس زمانی کاهش مصرف مواد مغذی و احتمال ادامه آن در آینده را در نظر بگیرد. چندین ابزار غربالگری برای کمک به این ارزیابی وجود دارد، از جمله:

• ‘ابزار غربالگری جهانی سوء تغذیه’ (MUST)، که توسط گروه مشاوره سوء تغذیه، کمیته دائمی انجمن بریتانیا تغذیه تزریقی و داخلی (BAPEN) ایجاد شده است. از زمان راه اندازی آن در سال ۲۰۰۳ به طور مرتب مورد بازبینی قرار گرفته است.^<[۱۰
• فرم کوتاه ارزیابی تغذیه ای (MNA®-SF)، که ابزاری عملی برای شناسایی وضعیت تغذیه است.^{<[۱۱< /span>۱۲،}

حمایت های تغذیه ای باید برای کسانی در نظر گرفته شود:

• با BMI <18.5.
• با کاهش وزن ناخواسته بیش از ۱۰٪ در طول ۳-۶ ماه گذشته.
• با BMI <20 و کاهش وزن غیر عمدی > %5 در طی ۳ تا ۶ ماه گذشته.
• کسانی که بیش از ۵ روز کم یا چیزی نخورده اند و بعید است که برای ۵ روز بعد یا بیشتر نخورند.
• کسانی که جذب ضعیف، از دست دادن مواد مغذی زیاد یا افزایش نیازهای غذایی دارند.

تشخیص های افتراقی

ناتوانی در رشد سالمندان (کاهش وزن بیش از ۵% از میزان پایه، کاهش اشتها، تغذیه نامناسب، کم تحرکی) – علاوه بر سوء تغذیه موارد زیر را نیز در نظر بگیرید:< a i=2>^۱۳

• اختلال در عملکرد فیزیکی (به عنوان مثال، عفونت، بدخیمی، نارسایی کلیوی یا قلبی).
• افسردگی.
• زوال عقل

سوء تغذیه شدید – ممکن است همه با هم وجود داشته باشند:

• کم آبی بدن
• عفونت شدید
• هیپوگلیسمی
• کم خونی

تحقیقات

ارزیابی آنتروپومتریک:^<[۹]

• قد و وزن (قد و وزن برای سن و وزن برای قد، نشانگرهای حساس در دوران کودکی هستند و نمره z، که یک کودک فردی را با یک جمعیت مرجع سالم مقایسه می‌کند، می‌تواند مشتق شود، که در واحدهای انحراف استاندارد از میانگین جمعیت مرجع بیان می‌شود) :
  • سوءتغذیه متوسط ​​به عنوان وزنی برای نمره z قد بین دو تا سه انحراف استاندارد زیر میانگین تعریف می شود.
  • سوء تغذیه شدید به عنوان وزن برای قد z بیش از سه انحراف استاندارد کمتر از میانگین تعریف می شود.
• BMI (به طور عمده در بزرگسالان استفاده می شود).
• قطر میانی بازو (تشخیص بیش از حد در کودکان کوچکتر، تشخیص کمتر در کودکان بزرگتر):
  • دور بازو <110 میلی متر نیز برای تعریف سوء تغذیه شدید در کودکان استفاده می شود.
  • مطالعات آینده‌نگر آسیایی نشان داده‌اند که دور بازوی بیش از ۱۱۰ میلی‌متر بهترین پیش‌بینی‌کننده تن‌سنجی منفرد برای مرگ ناشی از سوءتغذیه در عرض شش ماه است.
• چین های پوستی.

نکته: جداول مرجع استاندارد باید برای استفاده در یک گروه قومی خاص مناسب باشد و ممکن است برای جمعیت های مسن دقیق نباشد.

برای بررسی کودکان سوءتغذیه در کشورهای در حال توسعه، WHO توصیه می کند:

• گلوکز خون
• FBC و فیلم
• ادرار MC&S
• مدفوع OC&P
• آلبومین سرم
• تست HIV
• U&Es

نکته: تست پوستی توبرکولین در کودکان مبتلا به سوء تغذیه کمتر قابل اعتماد است.

آزمایشات اضافی برای ارزیابی وضعیت تغذیه ممکن است شامل موارد زیر باشد:

• مطالعات آهن، فولات، B12.
• پیش آلبومین، ترانسفرین، پروتئین متصل شونده به رتینول (شاخص های کوتاه مدت وضعیت پروتئین بهتر از آلبومین به تنهایی).
• TFT ها
• سرولوژی سلیاک
• کلسیم، فسفات، روی.
• سطح ویتامین – در صورت مشکوک بودن به کمبود.

دقیق ترین شواهد سوء تغذیه در یک بیمار مسن هیپوکلسترولمی و هیپوآلبومینمی است.^{<[۱۳]< /span>}

درمان و مدیریت سوء تغذیه

اقدامات کلی برای جمعیت سالمند در بریتانیا

• توصیه های تغذیه ای عمومی. شواهد نشان می‌دهد که توصیه‌های غذایی با یا بدون مکمل‌های غذایی خوراکی ممکن است وزن، ترکیب بدن و قدرت گرفتن را بهبود بخشد.^{<[۱۴ ]}
• استفاده از مکمل ها – موثرتر از توصیه های تغذیه ای به تنهایی.^۱۵] مکمل باعث افزایش وزن کم اما ثابت در افراد مسن می شود. مرگ و میر ممکن است در افراد مسنی که سوء تغذیه دارند کاهش یابد.^<[۱۶
• ناتوانی در خرید/تهیه غذا – به خدمات اجتماعی، غذا در منزل، متخصص تغذیه اجتماعی، مراکز روزانه محلی مراجعه کنید.
• عواملی مانند افزایش تعداد افراد حاضر در وعده های غذایی،^<[۱۷] بهبود خوش‌مزه بودن وعده‌های غذایی و یافتن زمان بهینه روز و مکان وعده‌های غذایی نیز ممکن است مصرف را بهبود بخشد.
• مشکل با ظروف تغذیه – برای در نظر گرفتن وسایل کمکی / تجهیزات به کاردرمانی مراجعه کنید.
• حالت تهوع – داروهای ضد استفراغ را در نظر بگیرید.
• آسیب شناسی دهان – در صورت وجود درمان کنید.
• دیسفاژی – بررسی و مراجعه به گفتار و زبان درمانی. اگر قابل درمان نیست، غذای پوره شده یا مایعات غلیظ شده را در نظر بگیرید.

مدیریت حاد مبتلایان به سوء تغذیه شدید^۹]

• ارزیابی بالینی – وجود کم آبی، عفونت، کم خونی، هیپوگلیسمی را بررسی کنید.
• شوک و کم آبی را اصلاح کنید و تعادل الکترولیت را بازیابی کنید. دستورالعمل‌های موسسه ملی بهداشت و مراقبت عالی (NICE) بیان می‌کند که عدم تعادل الکترولیت و مایعات نیازی به اصلاح قبل از تغذیه ندارد، بلکه باید در کنار آن انجام شود.^<[۱] معکوس کردن سوءتغذیه بدون بارگذاری بیش از حد بر عملکرد قلب، کلیه، دستگاه گوارش یا کبد.
• برای جلوگیری از سندرم تغذیه مجدد باید مراقب باشید.^{۱۸، < a i=4>19]} سندرم تغذیه مجدد، تغییرات بالقوه کشنده در مایعات و الکترولیت ها است که می تواند در بیماران مبتلا به سوء تغذیه که تغذیه مجدد مصنوعی دریافت می کنند، اعم از تزریقی یا روده ای، رخ دهد. ویژگی های بیوشیمیایی عبارتند از:
  • اختلالات تعادل مایعات
  • متابولیسم غیر طبیعی گلوکز
  • هیپوفسفاتمی
  • هیپومنیزیمی
  • هیپوکالمی
  • کمبود تیامین

  بیمارانی که در معرض خطر بالای سندرم تغذیه مجدد قرار دارند شامل بیمارانی هستند که:

  • بی اشتهایی عصبی.
  • الکلیسم مزمن
  • سرطان.
  • ناتوانی بعد از عمل.
  • بیماران مسن با بیماری های همراه و کاهش ذخیره فیزیولوژیکی.
  • دیابت قندی کنترل نشده
  • سوء تغذیه مزمن:
    • ماراسموس.
    • رژیم غذایی ناشتا یا کم انرژی طولانی مدت.
    • چاقی مرضی همراه با کاهش وزن شدید
    • یک بیمار پر استرس به مدت بیش از ۷ روز غذا نداده است.
    • سندرم سوء جذب (به عنوان مثال، بیماری التهابی روده، پانکراتیت مزمن، فیبروز کیستیک، سندرم روده کوتاه).
  • استفاده طولانی مدت از آنتی اسیدها.
  • استفاده طولانی مدت از دیورتیک ها.

  برای جلوگیری از سندرم تغذیه مجدد:^<[۱]

  • در “بیمارانی که بیش از پنج روز کم غذا خورده اند یا هیچ چیزی نخورده اند”، تغذیه مجدد باید با حداکثر ۵۰ درصد انرژی مورد نیاز شروع شود، در صورتی که در نظارت بالینی و بیوشیمیایی مشکلی در تغذیه مجدد مشاهده نشود، این میزان افزایش می یابد.
  • برای بیماران پرخطر، تکمیل انرژی تغذیه ای باید به آرامی آغاز شود (حداکثر ۰.۰۴۲ MJ/kg/24 ساعت)، که برای برآوردن یا فراتر رفتن نیازهای کامل طی ۴-۷ روز افزایش یابد.
  • در بیمارانی که بسیار دچار سوءتغذیه هستند (BMI ≤۱۴ یا مصرف ناچیز برای دو هفته یا بیشتر)، تغذیه مجدد باید حداکثر با ۰.۰۲۱ مگا ژول بر کیلوگرم در ۲۴ ساعت شروع شود و به دلیل خطر آریتمی قلبی، نظارت بر قلب انجام شود.
  • مکمل های خوراکی، روده ای یا داخل وریدی (IV) پتاسیم، فسفات، کلسیم و منیزیم باید داده شود، مگر اینکه سطح خون قبل از تغذیه مجدد بالا باشد.
  • سطح الکترولیت را یک بار در روز به مدت یک هفته و حداقل سه بار در هفته بعد بررسی کنید.
• هر کودک دچار سوءتغذیه شدید با عوارض فوری تهدید کننده زندگی باید در یک محیط بستری تثبیت و درمان شود. تغذیه مجدد باید با ۱۰۰ کیلو کالری/کیلوگرم در روز، هر دو ساعت یکبار شروع شود و معمولاً با فرمول شیری به نام F-75 انجام می شود. کسانی که دچار سوءتغذیه شدید و بدون عارضه هستند و توانایی پذیرش و تحمل غذای درمانی را دارند می توانند به صورت سرپایی تحت نظر بوده و در جامعه درمان شوند. آنها باید با ۱۷۵ کیلوکالری/کیلوگرم در روز، معمولاً با خوراک درمانی معروف به F-100 تغذیه شوند.^<[۹
• در کودکان، اغلب عفونت همزمان وجود دارد. این شیوع آنقدر بالاست که WHO استفاده از آنتی بیوتیک های تجربی را برای هفت روز اول توصیه می کند.
• مکمل‌های ویتامین باید بلافاصله، قبل و در ۱۰ روز اول تغذیه مجدد شروع شود.^<[۱]
• هیپوگلیسمی باید با گلوکز وریدی و/یا ساکارز خوراکی درمان شود.
• مواردی که هیپوترمی را نشان می دهند نیاز به گرم شدن دارند.
• مرحله توانبخشی درمان: با بازگشت اشتهای کودک، معمولاً یک هفته پس از شروع درمان، شروع می شود. بسیاری از مواد مغذی ضروری هنوز کمبود دارند. در کشورهای در حال توسعه، اسپریدهای غنی شده (مانند کره بادام زمینی حاوی پودر شیر غنی از پروتئین و پودرهای ریز مغذی) برای درمان سوء تغذیه حاد متوسط ​​در جامعه استفاده شده است.
• پیشرفت با وزن کردن منظم با هدف افزایش وزن ۱۰-۱۵ گرم بر کیلوگرم در روز کنترل می شود. هنگامی که آنتروپومتری و ارزیابی بالینی نشان می دهد که کودک بهبود یافته است، مراجعات مجدد به بیماران سرپایی می تواند متوقف شود.
• شناسایی علل و مشارکت خانواده/جامعه در پیشگیری از عود.

مراکز تغذیه مهدکودک، مراکز تغذیه مسکونی، کلینیک‌های بهداشتی اولیه و توانبخشی خانگی می‌توانند در صورت داشتن منابع کافی و برنامه‌ریزی، در درمان سوء تغذیه شدید مؤثر باشند.^{<[ ۲۰}

عوارض

عواقب سوء تغذیه عبارتند از:^<[۲۱]

• اختلال در پاسخ ایمنی و افزایش خطر عفونت.
• کاهش قدرت عضلانی.
• اختلال در ترمیم زخم.
• عملکرد روانی-اجتماعی مختل، از جمله شناخت ضعیف و افزایش وابستگی.^<[۲۲
• اختلال در بهبودی پس از بیماری و جراحی.
• پیامدهای سلامتی ضعیف تر
• کیفیت پایین زندگی.^<[۲۳]

پیش بینی

سوءتغذیه شدید در کودکان دارای میزان مرگ و میر ۵-۶۰ درصد است. میزان مرگ و میر برای کواشیورکور بیشتر از ماراسموس است.^<[۹

پیشگیری از سوء تغذیه

در بزرگسالان (دستورالعمل های NICE)^{<[۱، ۲۴}

غربالگری برای سوءتغذیه و افرادی که در معرض خطر ابتلا به آن هستند باید به شرح زیر انجام شود:

• همه بیماران بستری در بیمارستان در هنگام پذیرش و به صورت هفتگی در طول پذیرش تکرار می شوند.
• تمام مراجعه کنندگان سرپایی در اولین قرار ملاقات کلینیک.
• هنگام ورود به خانه مراقبت
• در هنگام ثبت نام اولیه در یک پزشک عمومی و فرصت طلبانه، به عنوان مثال، واکسیناسیون آنفولانزا.
• جایی که نگرانی بالینی وجود دارد.

گزینه های حمایت تغذیه ای شامل استفاده از تغذیه خوراکی، روده ای یا تزریقی به تنهایی یا ترکیبی است.

پزشکان به طور گسترده مکمل های غذایی خوراکی را تجویز می کنند. ثبت قد، وزن یا سایر نشانگرهای وضعیت تغذیه قبل از تجویز بسیار مهم است.

استفاده از حمایت های تغذیه ای خوراکی:

• قبل از استفاده از مکمل ها از غذاهای استاندارد غنی شده مناسب به عنوان درمان خط اول بیماران مبتلا به سوء تغذیه استفاده کنید.
• همیشه همراه با توصیه های غذایی مناسب استفاده کنید.
• بدون نظارت و ارزیابی مجدد به صورت طولانی مدت تجویز نکنید.
• نیازهای تغذیه ای و مصرف غذا تعیین کننده تعداد مکمل های مورد نیاز است – معمولاً بیش از ۵۰۰-۶۰۰ کیلوکالری در روز (تقریباً دو کارتن جرعه جرعه) مگر اینکه تحت نظر یک متخصص تغذیه باشد.
• مکمل ها باید بین وعده های غذایی داده شود و نه همراه یا به جای غذا.
• طعم ها و انواع خوراک های مختلف را امتحان کنید تا خسته نشوید.
• فقط در NHS برای شرایط مورد تایید کمیته مشورتی مواد مرزی (ACBS) (سندرم روده کوتاه، سندرم های سوء جذب، آماده سازی قبل از عمل بیماران مبتلا به سوء تغذیه، بیماری التهابی روده، گاسترکتومی کامل، دیسفاژی، فیستول روده، سوء تغذیه مرتبط با بیماری) قابل تجویز است. .

مسائل رضایت را با دقت در نظر بگیرید و اینکه آیا ارائه/انصراف از حمایت تغذیه مناسب است یا نه – راهنمای GMC در دسترس است.^{<[۲۵< /span>}

در کودکی

• تغذیه خوب قبل از تولد – اهمیت مراقبت های قبل از بارداری و قبل از تولد.
• ترویج تغذیه با شیر مادر.
• ارتقای سلامت/آموزش – توصیه و مشاوره منظم تغذیه ای متناسب با سن در دوران کودکی.
• برنامه‌های ویژه برای پرداختن به مکمل/تقویت ریزمغذی‌ها (به عنوان مثال، ویتامین D، ید) با توجه به نیازهای جمعیت.
• بهبود بهداشت و بهداشت برای کاهش بیماری های عفونی و بار انگلی.
• تعهد سیاسی و اقتصادی جهانی برای دستیابی به اهداف توسعه هزاره سازمان ملل – به ویژه: کاهش سطح فقر شدید و گرسنگی به نیمی از سطح ۱۹۹۰ تا سال ۲۰۱۵.